Está enfrentando problema com plano de saúde? Você sabe muito bem o quanto os planos de saúde pesam no bolso das famílias. Além do custo elevado o consumidor também se depara com os seguintes desafios: 1) problemas com a qualidade no atendimento; 2) negativa de cobertura em momentos de urgência, quando mais precisa! Não é sem motivo que os planos de saúde são líderes em reclamação dos consumidores. Se você está tendo problema com plano de saúde quais os canais disponíveis para reclamação e para ser efetivamente ouvido? Acompanhe nossas dicas de direitos do consumidor!
PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE – ONDE E COMO RECLAMAR?
As reclamações não se resumem à cobertura médica. O consumidor também se depara com problemas de reajuste elevado nas mensalidades, cobranças indevidas, problemas contratuais, entre outros. Inicialmente o usuário poderá fazer contato direto com a operadora, através do SAC. Poderá dar uma chance para que resolva o problema. Recomendamos que faça a reclamação e anote o número de protocolo ou atendimento. A operadora terá o prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis para dar uma resposta. Se o problema não for resolvido ou não houver resposta no prazo de 5 (cinco) dias úteis o consumidor poderá dar o passo seguinte. Poderá reclamar para a ANS – Agência Nacional de Saúde.
RECLAMAÇÃO NA ANS – COMO RESOLVER UM PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE?
Administrativamente, os planos de saúde são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS. O consumidor poderá reclamar para a ANS através dos canais de atendimento disponíveis. Em alguns casos a ANS poderá exigir que o consumidor apresente o número de protocolo do contato com o SAC. Em seguida providenciará a abertura do procedimento de notificação do plano de saúde:
- notificação assistencial quando o problema se refere à negativa de cobertura médica;
- notificação não assistencial quando abrange outros problemas administrativos que estão prejudicando o usuário.
Se a reclamação do usuário tiver cabimento a tendência é que o conflito se resolva através de um acordo com a operadora. É que a Agência Nacional de Saúde – ANS como órgão fiscalizador possui autonomia para aplicar penalidades elevadas. E a operadora do plano de saúde, ciente do que poderá ocorrer, com frequência busca o acordo. Também, sendo notificados, os planos de saúde possuem o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para dar uma resposta ou solucionar o problema. O procedimento torna bem célere a resolução dos conflitos.
EMERGÊNCIAS MÉDICAS – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?
O que fazer nas emergências médicas, quando o prazo de 10 (dez) dias úteis é longo demais? A Resolução Normativa 319/2013 da – ANS estabelece um direito importante. Obriga as operadoras a justificarem as negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. Assim, tendo a cobertura negada o usuário tem o direito de solicitar que o plano de saúde forneça por escrito a explicação da recusa. O plano de saúde deverá indicar em linguagem clara a cláusula contratual que justifica o motivo da negativa. Esta explicação por escrito deverá ser fornecida ao cliente no prazo máximo de 48hs (quarenta e oito horas) após o pedido. Com ela o consumidor poderá, através de um advogado, buscar uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a efetuar a cobertura do procedimento negado. Ou tendo recursos e decidindo arcar com o tratamento, poderá buscar judicialmente o ressarcimento de danos. Valendo-se desses canais, a reclamação para a ANS ou o procedimento judicial mediante advogado, há grandes chances de o consumidor ter o seu problema com a operadora do plano de saúde resolvido, mesmo em situações difíceis e extremas.
Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor.
