A recusa de cobertura médica é um problema frequente dos usuários dos planos de saúde. Afinal, as operadoras são líderes de reclamação, com obstáculos no momento que o paciente mais precisa. De fato é desesperador ter um plano de saúde, pagar caro, mas não ter cobertura médica. Como se proteger quando o tratamento é dificultado pelo plano de saúde? Como defender seus direitos de consumidor? Para ajudá-lo elaboramos este post! Acompanhe nossas dicas de direitos!
Conteúdo:
QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR NA RECUSA DE COBERTURA MÉDICA DOS PLANOS DE SAÚDE?
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde. Por esse motivo, as reclamações quanto à recusa de atendimento podem ser encaminhadas ao órgão, com atribuições para mediar conflitos.
As denúncias poderão ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência. A Agência Nacional de Saúde define o rol de coberturas obrigatórias. São procedimentos e medicamentos que devem ser custeados obrigatoriamente pelo plano de saúde. Vale a pena solicitar a intervenção da ANS especialmente quando a cobertura negada consta nos procedimentos obrigatórios. Muitos consumidores conseguiram ser ressarcidos na ANS, sem precisar arcar com os custos e riscos de um processo judicial.
Mas quando o procedimento não consta nas coberturas obrigatórias, o que fazer? Neste caso o consumidor poderá recorrer à Justiça com um advogado da sua confiança. O Poder Judiciário tem entendido que a recomendação de cirurgia ou tratamento é prerrogativa do médico. Ou seja, não caberá ao plano de saúde decidir se o consumidor precisa ou não do tratamento ou cirurgia. Por esse motivo, para ter sucesso no processo judicial é importante a recomendação médica. O consumidor poderá também exigir a recusa de cobertura médica por escrito do plano de saúde.
Vale destacar no Estado de São Paulo a Súmula 102 do Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo
Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento, o consumidor poderá buscar a Justiça. Como já mencionamos, o processo judicial é possível desde que haja uma recomendação médica para o procedimento. No Juizado Especial é possível ingressar com ação judicial sem advogado. Contudo, recomendamos que o consumidor procure orientação técnica através de um advogado da sua confiança.
PRAZOS DE CARÊNCIA NOS PLANOS DE SAÚDE – QUAIS OS PRINCIPAIS DIREITOS DO PACIENTE?
As carências existem e devem ser respeitadas. Contudo, não se aplicam em casos de urgência e emergência. Veja a Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”
Também a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Havendo recusa de cobertura médica o consumidor poderá recorrer à Agência Nacional de Saúde. Também poderá recorrer à Justiça através de um advogado. Em casos extremos poderá documentar a recusa de cobertura e arcar com as despesas do tratamento se tiver recursos disponíveis. Depois poderá usar o processo judicial para ressarcimento de danos, inclusive morais.
DOENÇAS PREEXISTENTES – O PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR O ATENDIMENTO MÉDICO?
Doenças preexistentes são aquelas que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde. Contudo, não são doenças preexistentes aquelas existentes mas que não eram do conhecimento do paciente quando contratou o plano de saúde. No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que cabe ao plano de saúde submeter o usuário a um exame admissional. Veja a Súmula 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”
Se o consumidor espontaneamente não informou a doença e o plano de saúde não fez o exame prévio, não poderá recusar o atendimento e a cobertura médica. A recusa de cobertura por doenças preexistentes também não existe na hipótese de urgência e emergência. Havendo recusa no tratamento ou cirurgia o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde. Também poderá procurar um advogado da sua confiança para o processo judicial.
RECUSA DE COBERTURA MÉDICA – QUAIS OS PRINCIPAIS DIREITOS DO CONSUMIDOR?
Fique atento aos seus direitos de consumidor:
1) A Agência Nacional de Saúde possui atribuição de fiscalização dos planos de saúde e de conciliação quando há conflitos entre as operadoras e o consumidor,
2) É direito do consumidor encaminhar reclamações e solicitar informações à Agência Nacional de Saúde;
3) É direito do consumidor exigir a recusa de cobertura médica por escrito da operadora do plano de saúde;
4) Muitos consumidores têm sido ressarcidos com a intervenção da Agência Nacional de Saúde, evitando os custos e os riscos de um processo judicial;
5) Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a fornecer cobertura mesmo assim você poderá recorrer à Justiça;
6) Os planos de saúde não podem recusar cobertura por motivo de carência ou doenças preexistentes em situações de urgência e emergência.
Lembre-se de guardar todos os documentos e protocolos de atendimento como prova de seus direitos!
Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor.
