É importante que os pais fiquem atentos aos prazos para incluir o recém-nascido no plano de saúde. Com a mudança de rotina e as diversas preocupações com o bebê é fácil esquecer do plano de saúde. Também, quando ocorre uma emergência médica é comum o plano de saúde recusar a cobertura. Para ajudá-lo elaboramos este post: Quais sãos os prazos de carência para recém-nascidos? Como se proteger da recusa de cobertura médica? Acompanhe nossas dicas de direitos!
O RECÉM-NASCIDO POSSUI DIREITO DE COBERTURA NO PLANO DE SAÚDE DOS PAIS?
Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) logo após o nascimento é garantida a cobertura médica ao bebê pelo prazo de 30 (trinta) dias. O benefício dos pais estende-se ao recém-nascido automaticamente quando o plano de saúde inclui atendimento obstétrico. O benefício também vale para o filho adotado nos 30 (trinta) dias seguintes à adoção, não importa a idade. Embora o recém-nascido e o adotado se beneficiem do plano de saúde dos pais automaticamente, é importante inscrevê-lo como dependente. A inscrição deverá ser feita nos 30 (trinta) dias seguintes ao nascimento ou adoção. Feita a inscrição no prazo da lei o recém-nascido ficará isento do cumprimento dos períodos de carência. É recomendado que os pais fiquem atentos ao prazo, para que o bebê não perca o direito e seja obrigado a cumprir carência.
Mesmo que os pais tenham perdido o prazo e inscrito o bebê como dependente após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, deverão ficar atentos aos seus direitos. É que a carência não se aplica aos casos de emergência médica. Neste sentido a Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.
Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
RECUSA DE COBERTURA MÉDICA – QUAIS PASSOS TOMAR PARA DEFENDER DIREITOS?
O usuário dos planos de saúde tem o direito assegurado de obter a recusa de cobertura por escrito. O direito consta na Resolução Normativa 319 de 05 de março de 2013 da ANS. Segundo o artigo 2.º da Resolução:
Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indiciando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Resolução Normativa 319 de 05 de março de 2013 da ANS
Também o artigo 3.º da Resolução esclarece que uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas sejam reduzidas a termo, por correspondência ou meio eletrônico, conforme sua escolha. Aqueles que tiveram o tratamento médico recusado pelo plano de saúde poderão solicitar à operadora a recusa de cobertura por escrito, anotando a data e horário da ligação e os números de protocolo de atendimento.
Havendo recusa de cobertura médica os pais poderão buscar seus direitos de consumidor. A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde. Reclamações poderão ser encaminhadas ao órgão, que tem atribuições para mediar conflitos e punir com severidade as operadoras. As denúncias, reclamações e solicitações poderão ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência escrita.
Um advogado de confiança da família também poderá ser consultado para eventual ação judicial. Se houver recusa de cobertura documentada, os pais poderão optar por custear o tratamento e depois cobrar do plano de saúde o ressarcimento de danos.
Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor.
